МЕДИЦИНСКИЙ БЛОГ: современная диагностика и лечение анемии

В Лондон Бридж Хоспитал состоялся семинар, посвященный диагностике и ведению пациентов с анемией, ведущим семинара выступил консультант-гематолог Пол Филдс.

Анемия — это состояние, которое сопровождается снижением уровня гемоглобина в крови ниже 115 г/л у женщин и ниже 135г/л у мужчин. Анемии классифицируются по размерам красных кровяных клеток, которые определяются значением MCV — среднего объема эритроцитов.

При микроцитарной анемии MCV < 80 fl, MCH < 27 pg и характеризует следующие состояния: железодефицитное состояние, талассемии, анемия при хронических заболеваниях и сидеробластическая анемия. Нормоцитарная анемия — MCV 80-95fL, MCH >27 pg, наблюдается при гемолитической анемии, анемии хронических заболеваний, после острой потери крови, заболеваний почек, при недостаточности костного мозга(после химиотерапии). Макроцитарная анемия- MCV>95 fL подразделяются на мегалобластную (дефицит В12 или фолиевой кислоты), а также на не мегалобластные анемии при заболевании печени, алкоголизме, миелодиспластических и апластических анемиях.

Микроскопическую анемию нужно дифференцировать с талассемией и анемией при хроническим заболеваниях. Чаще всего она наблюдается при недостаточности поступления железа в организм, — именно недостаток поступления железа считается основной причиной развития заболевания. Организм имеет ограниченную способность всасываться и дополнительная потеря железа как результат кровотечения очень частые. Кроме того, в развивающихся странах развитие анемии связано с недостаточным питанием с раннего детства. Для дифференциального диагноза используется сывороточный ферритин. При железодефицитных анемиях уровень ферритина снижен, в то время как нормальный или высокий уровень ферритина могут указывать на анемию хронических заболеваний.

У пожилых пациентов железодефицитная анемия может быть связана с потерей крови, поэтому должны быть исключены желудочно-кишечные кровотечения, меноррагия у женщин в пременопузе. Также всем пациентам необходимо провести скринниг на целиакию. У 10-40% пациентом причины кровопотери остаются неясными.

Для железодефицитной анемии характерное повышение уровня трансферрина, так как организм продуцирует больше белка, чтобы связать железо в крови, в то время как уровень насыщения трансферрина низкий, из-за низкого содержания железа. Лечение железодефицитной анемии включает выявление причины, назначение препаратов железа.

Макроскопические анемии характеризуется повышением MCV. Такие анемии подразделяются на мегалобластные (B12 дефицитные анемии, недостаточность фолиевой кислоты, нарушения метоболизма B12/ фолиевой кислоты или редкий дефект синтеза ДНК). Наиболее частой причиной развития является болезнь Аддисона-Бирмера или пернициозная анемия. Чаще всего от этого заболевания страдают вегетарианцы и пожилые люди. Как правило сопровождается аутоиммунными состояниями, связанные с атрофией слизистой желудка. 90% пациентов имеют Ат к париетальным клеткам желудка и 50% пациентов имеют Ат к внутреннему фактору Касла.

Недостаточность витамина B12 приводит к мегалобластной анемии, макроцитозу, нейропатии, бесплодию, кардиоваскулярным заболеваниям, дефекту нервной трубки у плода (в сочетании снедостатком фолиевой кислоты). Недостаточность фолиевой кислоты связана с недостаточным поступлением с пищей или недостаточностью всасывания, также может наблюдаться при избыточном обновлении клеточной популяции при беременности или при приеме противосудорожных препаратов.

Клинические проявления мегалобластной анемии: ангулярный стоматит, глоссит, признаки дегенерации спинного мозга, желтуха, одышка, покраснения языка. Дополнительная диагностика: снижения эритроцитов и гемоглобина, увеличения MCV, снижения уровня B12 и фолиевой кислоты, увеличения ЛДГ, гомоцистеина (при B12 и фолиевой анемии), снижение метилмалоновой кислоты (только при недостаточности B12). В большинстве случаев необходимо проведение дополнительных тестов для выяснения причины анемии. При B12 анемии-анамнез нарушения питания, сывароточный гастрин, Ат к париетальным клеткам желудка или к внутренненму фактору Касла, эндоскопия. При недостаточности фолиевой кислоты — необходим анамнез нарушения питания, тест на мальабсорбцию, Ат к трансглютаминазе и эндомизиальные антитела, во многих случаях — дуоденальная биопсия.

Лечение, как правило, включает восполнения дефицита B12 или фолиевой кислоты. Не мегалобластные причины макроцитарной анемии включают злоупотребления алкоголем, заболевания печени, гипотиреоз, апластические анемии, при приеме цитотоксических препаратов, беременность, курение, ретикулоцитоз, миеломная болезнь.

При наличие макроцитарной анемии у пожилых пациентов необходимо исключить миелодиспластический синдром. Также при наличии макроцитарной анемии необходимо собрать анамнез по поводу алкоголизма, злоупотребление алкоголем может послужить причиной анемии. Основные тесты, используемые для диагностики причин макроцитарной анемии, включают: общий анализ крови с микроскопической оценкой мазка, определение уровня B12 и фолиевой кислоты, скрининг на целиакию, оценку функции печени и щитовидной железы, сбор анамнеза по поводу алкоголизма и приема препаратов (антиретровирусных и гидроксимочевина). При выявлении B12 дефицита следует повторить уровень сывороточного B12, Ат к внутреннему фактору Касла и Ат к париетальным клеткам желудка.

Все эти — и многие другие — тесты можно пройти на базе Лондон Бридж Хоспитал.