На прошедшем недавно при Харли Стрит Клиник семинаре один из ведущих лондонских хирургов, крупнейший эксперт в области хирургии саркомы, медицинский директор центра Unit Арджун Шанкар рассказывал о новых методах лечения онкологических заболеваний забрюшинного пространства.
К онкологическим заболеваниям забрюшинного пространства относится онкологические опухоли почек, надпочечников, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, а также саркомы (включая васкулярные). Основными методами лечения онкологии поджелудочной железы остаются неоадъювантная терапия и хирургическое лечение.
Хирургия поджелудочной железы в 21-веке характеризуется значительным снижением смертности (1-3%), осложнений (10-15%) за последние 10-15 лет — в основном, благодаря наличию крупномасштабных центров с массовым потоком больных, субспециализации и улучшение периоперационного ведения. Диагностика и оценка операбельности производится по следующим признакам: наличие безболезненной механической желтухи или быстрой потери веса с болью в пояснице, позднее начало сахарного диабета, необьяснимые острые панкреатиты. Также незначительными прогнозирующими особенностями могут считаться персистирующие боли в пояснице, заметная и быстрая потеря веса, абдоминальное образование, асциты и увеличение надключичных лимфоузлов.
Определение стадии заболевания осуществляется с помощью анализа крови на CA19-9, КТ, МРТ, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, тонкоигольной аспирационной биопсии, эндоскопической ультрасонографии, лапароскопии.
Неоперабельными считаются случаи наличия метастазов, а также случаи, когда в процесс вовлечена воротная вена, чревное сплетение. В некоторых ситуациях при ограниченном вовлечении воротной вены возможно выполнение резекции воротной вены с интерпозицией графта (трансплантанта). Данная операция должна быть проведена только под над надзором высококвалифицированных хирургов и в условиях многопрофильных госпиталей.
Алгоритм ведения больных с пограничным поражением включает либо проведение сначала резекции воростной вены с постановкой графта, либо химиотерапии с последующей операцией при условии ответа на химиотерапию. Если после курса неодьювантной химиотерапии наблюдается прогрессия заболевания, как правило показано паллиативное лечение. Осложнения хирургии поджелудочной железы включают замедление эвакуации содержимого желудка, поверхостное инфицирование раны, вторичное кровотечение, несостоятельность анастомоза при резекции воротной вены.
Позадибрюшинные (ретроперитениальные) саркомы происходят, как правило, из трансфомированных клеток мезенхимальных органов; встречаются они довольно редко, около 100-200 случаев в год только в Великобритании. Из-за отсутствия явного анатомического углубления в позадибрюшинном пространстве опухоли могут достигать больших размеров и вовлекать в процесс соседние органы и структуры. Принципы хирургического лечения саркомы включает полное удаление видимых участков опухоли, удаление по возможности пораженных органов и резекция рецедива опухоли и метастазов. Роль неоадъювантной и адъювантной, а также паллиатовной терапии незначительная.
Ретроперитениальные саркомы составляет 15% от всех паренхимальных опухолей. Обычно бессимптомные, средний размере опухоли составляет 15-17 см. 2/3 опухолей первичные, остальные 1/3 вторичные. 60% высокодифференцированные, 40% низкодифференцированные. 40% из всех сарком составляют липосаркомы. Как правило, саркомы имеют бессимптомное течение и проявляются впоследствии болями, желудочно-кишечным кровотечением, неполной обструкцией, неврологическими симптомами из-за прорастания в неврососудистые структуры.
Для определения расположения опухоли первым шагом необходимо понять, располагается ли опухоль в пределах забрюшинного пространства. Для забрюшинных опухолей характерно смещение вперед ретроперитениальных органов (почек, надпочечников, мочеточник, восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника, поджелудочной железы, части двенадцатиперстной кишки). Главные сосудистые ветки в забрюшинном пространстве также могут смещаться, что может служить признаком опухоли. Не существует определенной градации по стадии заболевания: дифференциальную диагностику необходимо проводить с лимфомой, гермиомами (у молодых людей), опухоли надпочечников. Для диагностики необходима биопсия, которая либо берется при лапаротомии, либо лапароскопическим доступом. Возможно и взятие биопсии под контролем КТ, но только в случае неоперабельных опухолей, сомнительных диагнозах и при планировании неоадъювантной терапии.
Важным при опухолях в забрюшинном пространстве является проведение МРТ (определяется кистозное или солидное образование с некрозными компонентами, которое сможет распространяться на соседние органы или окружен тканями, включая мышцы и нервы). Для исключения метастазов необходимо проведение КТ грудной клетки. Биопсия не является необходимостью при условии отсутствия подозрений на лимфому или планирования предоперационную химио- или радиотерапию. Стандартным лечением в такой ситуации является резекция опухоли (удаление по частям). При этом необходимо произвести подготовку кишечника, оценка функции почек. В 50-80 % необходима резекция соседних вовлеченных в процесс органов. В 78% первичная опухоли может быть полностью удалена.
Факторами влияющие на смертность при липосаркомах являются неоперабельность опухоли, степень дифференциации опухоли и положительный хирургический край (наличие саркомы в микроскопическом срезе опухоли по краям). При ретроперитениальных саркомах средняя выживаемость пациентов при неполной резекции составляет 18 мес, при отрицательном хирургическом крае – средняя выживаемость составляет 103 мес.
Важным фактором, влияющим на смертность при саркомах после полной резекции опухоли, является также местный рецидив (наиболее частная причина смерти при саркомах). 75% пациентов с первичной резекцией липосаркомы умирает при отсутствии метастазов, у 30% пациентов с высокодифференцированной саркомой будут развиваться метастазы. При наличии метастазов в печени рассматривается резекция печени. Пациенты, у которых не наблюдалось рецидива в первые 5 лет, имеют 40% шанс на появление рецидива в последующие 10-лет.
Наиболее сложным хирургическим элементом является проведение полной резекции опухоли безопасно, — также необходимо добиться микроскопической полной резекции. Также, для данного заболевания характерно наклонность к рецидивам даже после видимой полной резекции.