МЕДИЦИНСКИЙ БЛОГ: диагностика причин кратковременной потери сознания

Постановка правильного диагноза при кратковременной потери сознания у пациентов считается одной из главных проблем современной неврологии. Причин существует достаточно много, и проводить дифференциальную диагностику зачастую сложно. Основными причинами кратковременной потери сознания как правило являются эпилептические судороги, синкопальное состояние (включая кардиогенные причины), расстройства не эпилептического характера (диссоциативные судороги, психогенные судороги, предшествующие псевдосудороги), а также другие причины (болевой синдром).

Для эпилептических судорог характерно изменение поведения пациента связанное с нарушением функции кортикальных нейронов. Необходимо проводить дифференциальную диагностику между генерализованными и локальными судорогами, которые связаны со структурными (органическими) нарушениями.

Главным инструментом правильной диагностики причин кратковременной потери сознания является правильный сбор анамнеза. Как правило, наиболее информативным является описание свидетелей данного состояния у пациента. Отличительными характеристиками синкопальных состояний (обморока) является постепенное начало, как правило присутствует триггер, продолжительность потери сознания составляет несколько секунд, отмечается бледность кожи. Обморок характеризуется быстрым возвратом сознания и практическим отсутствием травм после этого, в то время как для эпилептических припадков характерно потеря сознания на срок от 1-й до 3-х минут, цианотический окрас кожи, наличие продромального периода (ауры), недержание, частые травмы, латеральный укус языка и медленный период возврата сознания.

Эпилептические припадки подразделяются на на локальные и генерализованные. Для локальной эпилепсии характерны фокальные или парциальные припадки, которые далее могут переходить в генерализованные. — они связаны с органическим поражением головного мозга. Генерализованная эпилепсия характеризуется генерализованными тонико-клоническими судорогами, полной потерей сознания и вовлечением в процесс обоих полушарий, что подтверждается ЭЭГ.

Синкопальных состояния (обмороки) могут также быть вызваны рефлекторными (вазовагальными), кардиогенными (аритмогенными или структурными) и ортостатическими причинами.

Кардиальные синкопальные состояния зачастую присущи старшей возрастной группе и характеризуются различной продолжительностью потери сознания и внезапным началом, в отличие от рефлекторных (вазовагальных) обмороков. Исключение могут составлять всего две врожденные патологии, заслуживающие особого внимания:

1. Синдром Бургада считается наследственным генетическим заболеванием и характеризуется патологией натриевых каналов в сердечной мышце, что приводит к нарушению проводимости и  возникновение аритмий и повышенному риску внезапной смертности в молодом возрасте. Чаще всего данная патология наблюдается у мужчин. Диагностика синдрома Бургада проводится с помощью теста с использованием в/в введения флекаинида, а также с помощью ЭКГ (во время обморока подъем ST сегмента и частичная блокада правой ножки Гисса).

2. Синдром удлиненного QT интервала (Long QT syndrome) относится к редким видам наследственных аритмий и характеризуется  потерей сознания при физических нагрузках или в ответ на стресс. Проявляется у молодых женщин и может вызывать внезапную смерть. Диагностика данного заболевания проводится с помощью ЭКГ, где может наблюдаться изменение Т–зубца и удлинение соотношения QT/RR (более 0.46 ceк свидетельствует о 95% риске развития периода с длинным QT интервалом).

Кардиогенные синкопальные состояния у молодых пациентов могут быть также связаны с гипертрофической кардиомиопатией.  У пожилых пациентов при этом необходимо исключить бради- и тахиаритмии и стеноз аортального клапана.

Исходя из причин возникновения обмороков, синкопальные состояния условно подразделяются на состояния злокачественного течения и доброкачественного. К злокачественным относятся кардиогенные причины, вызывающие снижение сердечного выброса (обструкция левого или правого желудочка, перикадиальные), аритмии, как с замедлением ритма (например, АВ-блокады с приступами Морганьи-Адамса-Стокса, желудочковая асистолия, синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, невралгия глоссофарингеального нерва, синдром каротидного узла), так и с ускорением ритма (трепетания предсердий, желудочковая тахикардия, фибриляция желудочков, суправентрикулярная тахикардия).

Причинами доброкачественных могут быть ангиоспазм (вазовагальный, ортостатическая гипотензия), гиповолемия (потеря крови, болезнь Аддисона-Бирмера), анемии, гипоксия, гипогликемия, мигрень, эмоциальные причины, при снижении венозного возврата (при проведении пробы Вальсальвы).

Таким образом для исключения при подозрении на кардиогенные причины обмороков, а также при неясной этиологии   всем пациентам  необходимо проведести ЭКГ, Холтеровское мониторирование, эхокардиограмму, 24-ч измерение кровяного давления и тилт-тест(пассивный ортостатический тест).

Следующие нарушения, требующие дифференциальной диагностики –это лобнодолевая эпилепсия и парасомния (нарушение сна); в этих также необходим тщательный сбор анамнеза. Для парасомний характерно начало в детстве, в 90% имеется семейный анамнез по данному заболеванию, количество эпизодов не превышает 3, количество за ночь не превышает 1 или отсутствует, в то же время при лобнодолевой эпилепсии характерно начало во взрослом возрасте и частота приступов выше.

На базе диагностического центра Харли Стрит Клиник, в котором располагается PolyClinica No.1, можно провести всю необходимую дифференциальную диагностику: ЭКГ, общий анализ крови, глюкозу крови, токсикологический тест, КТ или МРТ головного мозга, ЭЭГ и многие другое.